Технологические прорывы меняют курс лечения сердечной недостаточности, но остаются сомнения относительно того, сколько людей получит пользу в ближайшем будущем.

Р. Морган Гриффин

Имплантируемые устройства использовались на протяжении десятилетий для лечения заболеваний сердца. Первый кардиостимулятор был имплантирован более 40 лет назад, а имплантируемые дефибрилляторы впервые использовались в начале 1980-х годов. Но в последние несколько лет произошел всплеск как типов устройств, тестируемых для лечения сердечной недостаточности, так и оптимизма экспертов в отношении их полезности.

«За последние несколько лет мы добились значительных успехов в лечении сердечной недостаточности», - говорит Марвин А. Констам, доктор медицинских наук, руководитель отдела кардиологии и директор по развитию сердечно-сосудистой системы в Медицинском центре Tufts-New England. , «Это захватывающее время».

Эрик Роуз, доктор медицины, согласен. «За последние пять лет все резко изменилось», - говорит Роуз, председатель отделения хирургии Колледжа врачей и хирургов Колумбийского университета. «Например, мечта об использовании машин для длительно поддерживающих пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности стала реальностью».

Но Роуз, который руководил исследованием одного такого имплантата, используемого для лечения сердечной недостаточности - устройства для поддержки левого желудочка, - проявляет умеренный энтузиазм. «Это реальность, но я должен сказать, что на данный момент это реальность с посредственными результатами», - говорит он. «Это все еще улучшение по сравнению с ужасным Богом, как и прогноз».

Хотя достижения в устройствах впечатляют, все эксперты сходятся во мнении, что мы находимся только на ранних стадиях их разработки. Еще неизвестно, насколько широко и как быстро эти жизненно важные имплантаты станут доступны для обычного лечения сердечной недостаточности.

Учитывая, что сердечная недостаточность сама по себе не является специфическим заболеванием, а скорее является результатом других заболеваний, были разработаны различные подходы к лечению этого заболевания. Некоторые происходят от привычного кардиостимулятора, другие - от устройств, спроектированных в качестве временного промежутка перед трансплантацией сердца.

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД)

ICD используется для лечения сердечной недостаточности, когда считается, что человек имеет высокий риск умереть от ненормального сердечного ритма, который называется внезапной сердечной смертью. Это небольшое устройство, которое имплантируется в грудную клетку и постоянно контролирует сердечный ритм. Если ICD обнаруживает опасный аномальный сердечный ритм, он вызывает внутренний электрический шок в сердце - эквивалент удара электрическим током вне тела - который, мы надеемся, восстанавливает нормальный сердечный ритм.

продолжение

Учитывая, что внезапная сердечная смерть от фатальных, аномальных сердечных ритмов является причиной около 50% всех смертей, связанных с сердцем, ИКД обладают огромным потенциалом. Одно недавнее исследование показало, что ИКД снижает внезапную сердечную смерть у людей, подверженных риску этого заболевания, таких как перенесшие инфаркт или сердечную недостаточность, более чем на 50%.

Конечно, у ICD для лечения сердечной недостаточности есть потенциальный недостаток: если ощущение шока от удара в грудную клетку не выглядит приятным, вы правы. В то время как некоторые сообщают о незначительном дискомфорте, другие считают его чрезвычайно болезненным и вызывающим беспокойство. Это особенно неприятно у людей, у которых есть частые эпизоды этого потенциально фатального нарушения сердечного ритма.

«Было проведено несколько исследований, которые показали, что после двух потрясений беспокойство людей стало очень высоким», - говорит Сьюзен Дж. Беннетт, DNS, RN, профессор школы медсестер Университета Индианы и специалист по лечению этого заболевания. «Но другая вещь, которая случается, - то, что некоторые пациенты, которые потрясены, благодарны, потому что они знают, что устройство работает, и они знают, что оно спасло их жизни».

ICD могут быть имплантированы отдельно, но они также комбинируются с другими устройствами, такими как сердечная ресинхронизирующая терапия, для лечения сердечной недостаточности.

Сердечная ресинхронизационная терапия (ЭЛТ)

Сердечная ресинхронизационная терапия является новым и перспективным методом лечения. «Ресинхронизирующая терапия - это самая большая история в аппаратной терапии при сердечной недостаточности», - говорит Констам, который также является президентом Американского общества по сердечной недостаточности.

У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью электрические сигналы, которые координируют накачку различных камер сердца, становятся неустойчивыми, что делает сердце неспособным эффективно качать кровь. Кроме того, уже ослабленное сердце тратит энергию на борьбу с самим собой.

ЭЛТ-устройства доставляют электрические импульсы как в правый, так и в левый желудочки - две большие главные насосные камеры сердца - восстанавливая координацию между двумя сторонами сердца и улучшая его функцию.

Майкл Р. Бристоу, доктор медицинских наук, Центр медицинских наук Университета Колорадо в Денвере, принимал участие в одном из крупнейших исследований ЭЛТ, когда-либо проводившихся. Результаты были опубликованы в майском номере за 2004 год. Медицинский журнал Новой Англии, Участники, у которых была прогрессирующая сердечная недостаточность, были разделены на три группы: первая группа получила лучшее лекарственное лечение - бета-блокатор, ингибитор АПФ и диуретик - в то время как вторая и третья группы получили лекарственное лечение плюс либо устройство CRT, либо устройство CRT с дефибриллятором (теперь два устройства объединены в одном устройстве). Исследователи обнаружили, что по сравнению с лечением только агрессивными препаратами, добавление ЭЛТ к лечению снижает риск смерти на 24%. Комбинация ЭЛТ с дефибриллятором (теперь два устройства объединены в одном устройстве) снизила смертность на 36%.

«ЭЛТ помогает вам чувствовать себя лучше, держит вас вне больницы и улучшает качество жизни», - говорит Бристоу.

продолжение

Устройства поддержки левого желудочка (LVAD)

В прошлом людям с терминальной стадией сердечной недостаточности приходилось надеяться на пересадку. Вспомогательные устройства для левого желудочка (LVAD) были первоначально разработаны как «мостиковая» терапия, чтобы помочь людям со слабым левым желудочком - основной насосной камерой для прокачки сердца - выжить, пока они ожидали пересадки сердца.

LVAD - это имплантированные насосоподобные устройства, которые помогают ослабленному сердцу циркулировать в крови. Хотя LVAD изначально были прикреплены к большим панелям управления в больницах, новые устройства меньше по размеру и содержат, что позволяет пациентам покидать больницу и возвращаться домой с небольшим внешним устройством и батарейным блоком. LVAD обычно используются у людей, которые не имеют права на пересадку сердца, как правило, из-за возраста.

Хотя трансплантаты являются высокоэффективным средством от сердечной недостаточности, шансы на его получение ограничены доступностью доноров. Только около 2500 человек в США получают пересадку сердца каждый год, в то время как еще многие остаются в списках ожидания; сердечная недостаточность вызывает 50000 смертей ежегодно и способствует еще 250 000 смертей. Механическое устройство, такое как LVAD, которое не зависит от доноров, может иметь огромное значение в лечении сердечной недостаточности.

Эрик А. Роуз, доктор медицинских наук, председатель отделения хирургии Колледжа врачей и хирургов Колумбийского университета и главный хирург Колумбийского пресвитерианского медицинского центра, проверил эффективность LVAD у людей с терминальной стадией сердечной недостаточности - 68 были имплантированы LVAD и 61 была оказана стандартная медицинская помощь. По прошествии двух лет LVAD оказались поразительно эффективными, снизив уровень смертности на 47%.

Потенциально, один из наиболее многообещающих аспектов LVAD - это то, что они могут покоить сердце, позволяя ему восстановиться; в таких случаях устройство может быть удалено.

«Во многих отношениях это не является неожиданностью», - говорит Джон Уотсон, доктор медицинских наук, который был руководителем проекта для исследования LVAD. «Один из оригинальных способов лечения сердечной недостаточности заключался в постельном режиме, и некоторые люди выздоравливали. Это все равно, что класть кость в гипс, давая сердцу время для излечения»

Однако Роуз осторожна. «Я думаю, что эффект был переоценен», говорит он. «Я видел людей, которым удаляли LVAD успешно, но я видел других, у которых впоследствии сердце снова ломалось. Я думаю, что успех - это скорее исключение, чем правило, и все зависит от механизма сердца неудача в первую очередь. "

Роуз верит, что технология LVAD для лечения сердечной недостаточности улучшится и станет более широко используемой со временем.

«Я думаю, что использование LVAD будет аналогично почечному диализу», - говорит Роуз. «Когда диализ был впервые введен в 1960-х годах, он рассматривался только как мост к трансплантации почки. Но по мере развития технологии она достигла точки, на которой люди могут жить на диализе десятилетиями».

продолжение

Имплантаты для всех?

По мнению многих, самым большим препятствием для широкого использования устройств в лечении сердечной недостаточности является его стоимость. Медикаментозное лечение определенно дешевле, и в краткосрочной перспективе большинство людей с сердечной недостаточностью, скорее всего, будут получать лекарства, а не устройства. Однако, по мнению экспертов, затраты на устройства, вероятно, снизятся.

«Если у вас есть что-то настолько эффективное на этом большом рынке, когда устройства производят более одной компании, - говорит Бристоу, - затраты снизятся».

Многие эксперты отмечают, что медицинские прорывы всегда сопровождаются опасениями по поводу затрат. «Люди говорили то же самое о коронарном шунтировании, кардиостимуляторах и дефибрилляторах», - говорит Уотсон, директор программы клинической и молекулярной медицины в отделении сердечно-сосудистых заболеваний Национального института сердца, легких и крови. «Благодаря анализу экономической эффективности кардиостимуляторы и имплантируемые дефибрилляторы показывают, что они экономят деньги в долгосрочной перспективе».

Как общество, мы также можем иметь тупое мнение, когда речь идет об оценке медицинских расходов. «У нас неправильный взгляд на ценники для этих устройств», - говорит Джей Н. Кон, доктор медицинских наук, из отделения сердечно-сосудистой системы медицинского факультета Медицинской школы Университета Миннесоты. «Да, LVAD может стоить дорого, но спасение одной жизни с подушкой безопасности стоит 25 миллионов долларов. Это те деньги, которые мы все платим за установку подушек безопасности в каждую новую машину, и никто не поднимает брови».

Роуз соглашается и утверждает, что высокие затраты зависят от сравнения, которое мы используем. «Если вы сравните имплантацию LVAD с введением вакцины против кори, LVAD будет намного менее рентабельным», - говорит он. «Но есть и другие принятые процедуры, такие как радиохирургия опухолей головного мозга, которые даже стоят дороже».

Тем не менее, затраты являются серьезным препятствием на данный момент, и многое зависит от того, какое страховое покрытие предоставляют страховые компании. По мере того, как все больше и больше устройств разрабатывается, специалисты работают над тем, чтобы найти лучшие способы выяснить, кто из них получит наибольшую пользу.

продолжение

Будущее устройства лечения

Бристоу говорит, что CRT - только первая волна новых устройств, разработанных для различных аспектов лечения сердечной недостаточности.

«Они работают над всем, что вы можете себе представить», - говорит он. Он упоминает устройства, которые будут физически сдерживать расширение сердца - процесс, который приводит к ухудшению сердечной недостаточности - и другие, которые будут исправлять протекающие клапаны сердца.

Такие устройства, как LVAD, могут дать представление о лечении сердечной недостаточности для лечения терминальной стадии заболевания в будущем. В то время как истории о полностью искусственных сердцах имеют тенденцию захватывать заголовки, такие устройства имеют ограниченное использование на данный момент. «Проблема полного искусственного сердца заключается в том, что какими бы элегантными они ни были, они все равно должны быть абсолютно безупречными», - говорит Роуз.

LVAD, которые используют технологии для дополнения естественной функции сердца, могут стать более реалистичным подходом в ближайшем будущем. «Это лучший способ улучшить качество жизни этих людей, - говорит Ватсон. - Хотя мы много об этом говорим, наши шансы сделать бионического человека все еще довольно далеки».

Хотя устройства иногда сравнивают с лекарственными препаратами неблагоприятно из-за их стоимости, многие эксперты считают это вводящим в заблуждение сравнением. Вместо этого будут разработаны устройства и лекарства для совместной работы при лечении сердечной недостаточности. Например, Бристоу стал участвовать в ЭЛТ не из-за присущего интереса к механическим устройствам, а потому, что считал, что ЭЛТ обладает потенциалом для улучшения лечения сердечной недостаточности с помощью лекарств, называемых бета-блокаторами.

Уотсон соглашается и считает, что лечение сердечной недостаточности с помощью лекарств и устройств будет иметь важное значение. «Пока что я не думаю, что было достаточно согласованных усилий для изучения комбинации лекарств с устройствами», - говорит он. «Большинство испытаний имеют тенденцию смотреть на одно или другое».

Устройства могут оказаться полезными инструментами для реализации новых перспективных методов лечения сердечной недостаточности, таких как имплантация клеток или генная терапия. «То, что мы делаем сейчас, называется пассивным мостом к выздоровлению, когда мы вкладываем в LVAD и надеемся, что все, что не так с сердцем, само собой работает», - говорит Роуз. «Я думаю, что то, что мы увидим в будущем, станет активным мостом к выздоровлению, когда, помимо установки устройства, мы будем вводить клетки, или гены, или новые или даже старые лекарства, чтобы помочь восстановить сердце. После терапии работает, устройство может быть удалено. "

продолжение

При использовании аппаратной терапии очевидны две вещи: следующее десятилетие принесет множество новых устройств для лечения сердечной недостаточности, и они будут значительно меньше и более усовершенствованы, чем те, которые сейчас доступны.

«Я думаю, что мы действительно вступили в эру устройств при сердечной недостаточности», - говорит Бристоу. «И я думаю, что в ближайшие пять-десять лет будет достигнут быстрый прогресс по нескольким направлениям».

Первоначально опубликовано в апреле 2003 г.

Медицинское обновление 30 сентября 2004 г.

ИСТОЧНИКИ: Бристоу, М. Медицинский журнал Новой Англии20 мая 2004 г .; Том 350: стр. 2140-2150. Сьюзен Дж. Беннетт, DNS, RN, профессор Школы медсестер, Университет Индианы, Индианаполис; научный сотрудник Центра исследований проблем старения при Университете Индианы. Майкл Р. Бристоу, доктор медицинских наук, Центр медицинских наук Университета Колорадо, Денвер, Колорадо; сопредседатель исследования COMPANION. Джей Н. Кон, доктор медицинских наук, профессор, отдел сердечно-сосудистой системы медицинского факультета, Медицинский факультет Университета Миннесоты, Миннеаполис, штат Миннесота; бывший президент Общества сердечной недостаточности Америки. Марвин А. Констам, доктор медицинских наук, руководитель отделения кардиологии, Медицинский центр Новой Англии; Директор по развитию сердечно-сосудистой системы, медицинский центр Tufts-New England; Президент Американского общества сердечной недостаточности. Бертрам Питт, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренней медицины Мичиганского университета; Главный следователь для испытаний EPHESUS и RALES. Эрик А. Роуз, д.м.н., председатель отделения хирургии Колледжа врачей и хирургов Колумбийского университета; Главный хирург, Пресвитерианский медицинский центр Колумбии, Пресвитерианская больница Нью-Йорка; главный следователь по делу REMATCH. Джон Уотсон, доктор медицинских наук, директор программы клинической и молекулярной медицины в отделении сердечно-сосудистых заболеваний Национального института сердца, легких и крови; сотрудник проекта для повторного испытания.